(su carta intestata della società/associazione)

Al	Responsabile dell’Area Tecnica	
	del Comune di BIRORI	
	via IV Novembre, n° 4	
	08010 Birori (Nu)	
		
OGGETTO:	ALBO COMUNALE DELLE ASSOCIAZIONI CULTURALI, RICREATIVE E SPORTIVE 	
	 Richiesta di iscrizione per l’anno 2016	

_____ sottoscritt____

nome	

cognome	

nat_  a	

il	

residente a	

in via	

in qualità di …………………....................................................……………… della Società/Associazione:

denominazione	

sede legale (via, CAP, città, provincia)	

sede operativa (via, CAP, città, provincia)	

Codice Fiscale	
Partita I.V.A.	

conto corrente (istituto, sede, IBAN)	

telefono	
fax	
Cell.	

e-mail	

PEC	
Recapiti che autorizza ad utilizzare per le comunicazioni da parte dell’Amministrazione Comunale	

Operante nel seguente settore di attività (selezionare una o più opzioni):
 Sociale	 Ricreativo	
 Culturale	 Sportivo (amatoriale)	
 Spettacolo	 Sportivo (agonistico)	
 Turistico	 Ambientale	
 Tutela di beni artistici e storici	 Dello sviluppo economico e del lavoro	
 Istruzione	 Della cooperazione allo sviluppo e di solidarietà	

CHIEDE
che la suddetta Società / Associazione venga iscritta all’Albo Comunale delle Associazioni Culturali, Ricreative e Sportive per l’anno 2016.
Allo scopo, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. n° 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione od uso di atti falsi, ai sensi e per gli effetti dello stesso D.P.R. n° 445/2000, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
1)	Per tutte le associazioni:
1.1)	che l’associazione non ha scopo di lucro;
1.2)	che l’associazione non distribuisce, anche in modo indiretto, utili o avanzi di gestione nonché fondi, riserve o capitale;
1.3)	che l’associazione è in regola con tutti gli adempimenti previsti dalla Legge;
1.4)	che l’associazione è stata istituita con atto pubblico o per scrittura privata autenticata da un notaio ovvero con scrittura privata sottoposta a registrazione;
1.5)	di conoscere il Regolamento per l’Istituzione dell’Albo delle Associazioni Culturali, Ricreative e Sportive del Comune di Birori, approvato con deliberazione del Consiglio Comunale n° 26 dell’8 giugno 2016;
1.6)	che l’associazione svolge regolarmente la propria attività, oltre che nel territorio del Comune di Birori, nei seguenti ambiti (selezionare la voce che interessa):
•	provinciale;
•	regionale;
•	nazionale;
•	internazionale;
2)	Per le associazioni sportive:
2.1)	che l’associazione è affiliata alla seguente Federazione Nazionale Sportiva di riferimento:  _________________________________________________________________________________;
2.2)	è iscritta all’Albo Regionale delle Società Sportive col seguente numero ________________, ovvero ha inoltrato richiesta di iscrizione in data_____________;
2.3)	svolge regolarmente le attività di gara della rispettiva Federazione;
3)	Per le ONLUS:
3.1)	che l’associazione è iscritta all’anagrafe delle ONLUS ai sensi dell’articolo 11 del D.Lgs 4 dicembre 1997, n° 460;
4)	Per le associazioni di volontariato:
4.1)	che l’associazione è iscritta al Registro Regionale delle organizzazioni di volontariato ai sensi dell’articolo 6 della Legge-Quadro sul volontariato dell’11 agosto 1991, n° 266;

Allega alla presente la seguente documentazione:
•	copia dell’atto costitutivo e dello statuto;
•	copia del certificato (o altro documento equipollente) di affiliazione alla Federazione Sportiva Nazionale: _________________________________________________________________;
•	copia del certificato  (o altro documento equipollente) di iscrizione all’Albo Regionale delle società Sportive;
•	copia del certificato (o altro documento equipollente) di iscrizione all’anagrafe delle ONLUS ai sensi dell’articolo 11 del D.Lgs 4 dicembre 1997, n° 460;
•	copia del certificato (o altro documento equipollente) di iscrizione al Registro Regionale delle organizzazioni di volontariato ai sensi dell’articolo 6 della Legge-Quadro sul volontariato dell’11 agosto 1991, n° 266;
•	elenco soci, recante il dettaglio della data di iscrizione e della relativa carica eventualmente ricoperta in seno all’associazione;
•	copia degli atti societari inerenti la nomina/elezione delle diverse cariche associative;
•	copia  del Bilancio consuntivo dell’anno precedente e relativo provvedimento di approvazione;
•	copia del Bilancio di previsione per l’esercizio in corso e relativo provvedimento di approvazione;
•	esauriente relazione descrittiva dell’attività svolta nell’anno precedente;
•	esauriente relazione inerente la programmazione delle attività per l’anno in corso;
•	copia del documento di identità del Presidente e di tutti i soggetti aventi Legale Rappresentanza dell’associazione.

Si impegna:
•	su richiesta dell’Amministrazione Comunale, ha produrre tutta la documentazione eventualmente necessaria ed ulteriore rispetto a quella allegata alla presente;
•	a comunicare, allegando la relativa documentazione, ogni eventuale variazione allo Statuto, alla compagine societaria ed in generale alla documentazione allegata alla presente domanda, entro il termine di 15 giorni dall’avvenuta variazione, pena la cancellazione dall’Albo Comunale. 

Data 								      Timbro e Firma