SCADENZA 19 DICEMBRE 2016

AL COMUNE DI BIRORI

OGGETTO: Richiesta BUONO LIBRI/RIMBORSO SPESE ACQUISTO LIBRI DI TESTO A.S. 2016/2017.

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA		DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO		
COMUNE		CAP		PROV		
TELEFONO		CELLULARE		
EMAIL		

In qualità di (barrare la casella di interesse):
Studente/studentessa (se maggiorenne)                            Genitore del minore:                                                   
Legale rappresentante del minore:

COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

CHIEDE L’EROGAZIONE DEL BUONO LIBRI/RIMBORSO SPESE ACQUISTO LIBRI DI TESTO A.S. 2016/2017 

A TAL FINE DICHIARA:
SCUOLA CHE FREQUENTA LO STUDENTE NELL’A.S. 2016/2017 (barrare la casella di interesse):
        SECONDARIA DI PRIMO GRADO                                           SECONDARIA DI SECONDO GRADO

NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………

         SCUOLA PUBBLICA           SCUOLA PRIVATA PARITARIA

CLASSE FREQUENTATA                    1             2             3              4              5

DICHIARA, INOLTRE, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i.: 
□	di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.);
□	che l’ISEE, in corso di validità, del nucleo familiare dello studente per il quale viene richiesto il contributo è di € _______________________ ed è stato rilasciato in data __________________________ dall’Ente _______________________________;
□	di essere informato/a che i dati personali raccolti sono obbligatori e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa (artt. 10 e 13 D.lgs. 196/2003 e s.m.i.) e di autorizzarne il trattamento;
□	di essere informato/a che i dati, resi anonimi, potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (D.lgs. 281/1999 e s.m.i.);
□	di autorizzare l’invio agli indirizzi sopra indicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di assegnazione del contributo e di impegnarsi alla immediata comunicazione dei cambi di indirizzi;
□	di autorizzare l’accredito del contributo sul proprio conto corrente bancario o postale o sulla propria carta prepagata con il seguente Codice IBAN:
__________________________________________________________________________________________
      
Firma del richiedente

_________________________________

Si allega alla presente:
□	fotocopia dell’attestazione dell’ISEE relativo in corso di validità rilasciata ai sensi della normativa prevista dal DPCM del 5 dicembre 2013, n.159;
□	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità;
□	fotocopia del codice fiscale del richiedente;
□	la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà sulle spese effettivamente sostenute corredate dalla documentazione che le comprova (scontrini, ricevute, fatture). 
□	
BUONO LIBRI A.S. 2016/2017 (scuole secondarie)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a __________________________ il ____/____/______ e residente in _______________________  Via/Piazza _______________________ Telefono__________________________, C.F.|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, in qualità di ()_____________________________ dell’alunno/a ___________________________ iscritto/a nell’anno scolastico 2016/2017 presso l’Istituto_____________________________ classe ________ sezione ______,
consapevole che, in caso di dichiarazioni non veritiere, è passibile di sanzioni penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, oltre la revoca dei benefici eventualmente percepiti,

DICHIARA

•	che la spesa sostenuta per l'acquisto dei libri di testo, adottati dalla scuola frequentata, per l'alunno/a _______________________________ nell’anno scolastico 2016/2017  ammonta complessivamente a 	€ _________________, ed è così ripartita:
A.	€ _________________ libri nuovi 
B.	€ _________________ libri di seconda mano;
come risulta dai documenti giustificativi allegati.

          Data                                                                                              		Firma

_________________                                                                               ______________________   

ACQUISTO LIBRI USATI

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a ________________________________, nato/a a _____________________________ il _____________________________ e residente a __________________________________________ in Via/Piazza _________________________________ n. ____ in qualità di _______________________ dell’alunno/a _______________________________ nato/a il _______________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000
DICHIARA
Che per l’Anno Scolastico 2016/2017 ha acquistato per il/la proprio/a figlio/a suddetto/a, i seguenti libri di testo USATI dalle persone indicate nell’elenco sotto riportato:
DATI LIBRI	DATI DEL VENDITORE	
Titolo	Prezzo di copertina	Prezzo di acquisto	Nome e Cognome 	Data/luogo
nascita	Indirizzo	

						

						

						
						
TOTALE COSTO LIBRI USATI			

Data
____________________	Firma
_______________________________________