SCADENZA 19 DICEMBRE 2016

AL COMUNE DI BIRORI

OGGETTO: Richiesta Borsa di Studio (RIMBORSO SPESE SCOLASTICHE) A.S. 2015/2016.

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA		DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO		
COMUNE		CAP		PROV		
TELEFONO		CELLULARE		
EMAIL		

In qualità di (barrare la casella di interesse):
Studente/studentessa (se maggiorenne)                            Genitore del minore:                                                   
Legale rappresentante del minore:

COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA		CAP	
	PROV	

CHIEDE L’EROGAZIONE DELLA  BORSA DI STUDIO (Rimborso spese scolastiche) A.S. 2015/2016.

A TAL FINE DICHIARA:
SCUOLA  FREQUENTATA DALLO STUDENTE NELL’A.S. 2015/2016 (barrare la casella di interesse):
         PRIMARIA                                                                     SECONDARIA DI SECONDO GRADO
         SECONDARIA DI PRIMO GRADO
NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………

         SCUOLA PUBBLICA           SCUOLA PRIVATA PARITARIA

CLASSE FREQUENTATA                     1            2           3            4           5

DICHIARA, INOLTRE, sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i.: 
□	di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.);
□	che l’ISEE, in corso di validità, del nucleo familiare dello studente per il quale viene richiesto il contributo è di € _______________________ ed è stato rilasciato in data __________________________ dall’Ente _______________________________;
□	di essere informato/a che i dati personali raccolti sono obbligatori e saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per il procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa (artt. 10 e 13 D.lgs. 196/2003 e s.m.i.) e di autorizzarne il trattamento;
□	di essere informato/a che i dati, resi anonimi, potranno essere utilizzati anche per finalità statistiche (D.lgs. 281/1999 e s.m.i.);
□	di autorizzare l’invio agli indirizzi sopra indicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di assegnazione del contributo e di impegnarsi alla immediata comunicazione dei cambi di indirizzi;
□	di autorizzare l’accredito del contributo sul proprio conto corrente bancario o postale o sulla propria carta prepagata con il seguente Codice IBAN:
__________________________________________________________________________________________
      
Firma del richiedente

_________________________________

Si allega alla presente:
□	fotocopia dell’attestazione dell’ISEE relativo in corso di validità rilasciata ai sensi della normativa prevista dal DPCM del 5 dicembre 2013, n.159;
□	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità;
□	fotocopia del codice fiscale del richiedente;
□	la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà sulle spese effettivamente sostenute corredate dalla documentazione che le comprova (scontrini, ricevute, fatture). 
□	
BORSA DI STUDIO (RIMBORSO SPESE SCOLASTICHE) A.S. 2015/2016 
(scuole primarie e secondarie)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(art. 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________ nato/a a _______________________ il ____/____/______ e residente in _____________________ Via/Piazza _________________________
Telefono_______________________________ C.F. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, in qualità di ()____________________________dell’alunno/a ___________________________ iscritto/a nell’anno scolastico 2015/2016 presso l’Istituto_______________________________ classe ________ sezione ______,
consapevole che, in caso di dichiarazioni non veritiere, è passibile di sanzioni penali ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, oltre la revoca dei benefici eventualmente percepiti,
DICHIARA

di aver sostenuto per l'alunno/a _______________________________________, durante l'anno scolastico 2015/2016, le sotto descritte spese scolastiche, come risulta dai documenti giustificativi allegati:

Tipologia spesa	Importo	
Frequenza scolastica	€	
Sussidi didattici (esclusi libri testo)	€	
Attrezzature didattiche 	€	
Trasporto (abbonamenti per trasporto su mezzi pubblici)	€	
Mensa (gestita dal Comune o dalla scuola)	€	
Viaggi e visite di istruzione	€	
TOTALE	€	

         Data                                                                                              		Firma

_________________                                                                               ____________________