AL SIGNOR SINDACO
 DEL COMUNE DI _________________

MODULO ACCESSO AL SERVIZIO SEMIRESIDENZIALE DI CENTRO DIURNO PER DISABILI 
SITO IN VIALE PIETRO NENNI  - MACOMER

Il sottoscritto (cognome e nome) ________________________________________________________
nato a ___________________ il_____________________ Codice Fiscale __________________ Telefono _______________________residente in via/piazza __________________________________
C.A.P. _________ Comune _______________________________ Provincia ______________________
domiciliato (da compilare solo nel caso in cui il domicilio sia diverso dalla residenza) in via/piazza ______________________________C.A.P._________Comune____________________Provincia ____
in qualità di 

□ destinatario dell’intervento			□ genitore 			
□ tutore						□ curatore

di (cognome e nome) 	______________________________nato a ________________ il ___________
Codice Fiscale _________________________________ Telefono ______________________________
residente in via/piazza ____________________________________________ C.A.P.____________ Comune ________________________________ Provincia  _____________domiciliato (da compilare solo nel caso in cui il domicilio sia diverso dalla residenza) in via/piazza _________________________________C.A.P._________Comune ___________________________ Provincia ___________
CHIEDE
□ di avere accesso al servizio semiresidenziale di centro diurno per disabili situato in viale Pietro Nenni a Macomer, aperto dal lunedì al venerdì dalle ore 9:00 alle ore 14:00;

□ di avere accesso al servizio semiresidenziale di centro diurno per disabili situato in viale Pietro Nenni a Macomer, aperto quattro pomeriggi alla settimana dalle ore 15:30 alle ore 18:30;

□ di poter usufruire del servizio mensa (totalmente a carico del richiedente).

A tale scopo allega alla presente:
□	stato di famiglia (autocertificazione ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n°445);
□	residenza;
□	situazione economica e patrimoniale (ISEE SOCIOSANITARIO - RESIDENZE);
□	situazione reddituale e patrimoniale di eventuali parenti tenuti per legge a concorrere alle spese (art. 433 Codice Civile);
□	certificati medici attestanti le condizioni di salute dell’interessato sia fisiche che psichiche;
In fede

Luogo e Data 										Firma 

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART.13 DEL DECRETO LEGISLATIVO 30/06/2003 N° 196 

Ai fini di quanto prevede la normativa sulla privacy dichiara: 
- di aver ricevuto le informazioni di cui al D. lgislativoe n. 196/2003; 
- che la persona beneficiaria del servizio/dei servizi è a conoscenza dell’inoltro della presente domanda; 
- di acconsentire al trattamento delle informazioni della persona per la quale si presenta domanda di servizi, della persona di riferimento e personali nel corso dell’elaborazione del progetto; 
- di essere stato informato che i dati sopra indicati sono necessari ai fini istituzionali per la fornitura dei servizi socio/assistenziali richiesti. La mancata conoscenza dei dati suddetti comporta l’impossibilità di accogliere la richiesta. 
- di autorizzare la comunicazione di tali dati anche a soggetti terzi ai soli fini istituzionali di: 
1) prevenzione 
2) cura 
3) riabilitazione 
4) inserimento sociale 
5) statistica 
6) epidemiologia 
nonché per i correlati adempimenti amministrativi; in particolare i soggetti terzi che compongono la rete dei servizi comprendono: 
- Comune di Residenza o Consorzio di Comuni; 
- Azienda Ulss coinvolte nel servizio; 
- Strutture Residenziali e Semiresidenziali pubbliche o private; 
- Cooperative convenzionate; 
- Regione Sardegna;
- Soggetto attivo del trattamento dati è il COMUNE DI _________________
- Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Sercizio ___________;

FIRMA PER CONSENSO 
DATA ______________________ 			 _______________________________ 

PARTE RISERVATA ALL’OPERATORE SOCIALE	
Visto il Regolamento Centro Diurno per disabili, valutate le condizioni psico-fisiche e la situazione socio - familiare del richiedente la domanda di accesso:	
□ può essere inoltrata all’Ufficio di Piano del PLUS Marghine
□ il richiedente non possiede i requisiti previsti dal Regolamento 	
L’OPERATORE SOCIALE
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